Vertrauenstatbestand im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung

Teilt eine Krankenkasse dem Vertragsarzt schriftlich und unter Bezugnahme auf eine konkrete Heilmittelverordnung für einen individuellen Patienten mit, dass sie die Therapiekosten für einen individuellen Patienten außerhalb des Regelfalles übernehmen werde, ohne dass der Vertragsarzt hierfür bei einer Wirtschaftlichkeitsprüfung in Regress genommen wird, setzt sie einen Vertrauenstatbestand. An diesen ist der Beschwerdeausschuss im Fall einer Richtgrößenprüfung gebunden. Er darf die betreffenden Verordnungskosten in die Berechnung einer Richtgrößenüberschreitungssumme nicht mit einbeziehen.

SG Marburg, Urteil vom 4.5.2016, S 16 KA 658/13